儿童和青少年2型糖尿病 ——《中国2型糖尿病防治指南（2020版）》解读（24）

尽管2型糖尿病主要是成人病，但是儿童和青少年2型糖尿病的发病率也在上升，特别是在肥胖流行的背景下，应引起医生和社会的重视。

• 在症状方面，2型糖尿病可以起病缓慢，有时是常规体检发现，但也有一些患儿出现“三多一少”的症状。病因和危险因素包括了家族史、肥胖、体力活动少、母亲有妊娠期糖尿病、早产儿等。在诊断方面，诊断标准和成人一致。
• 在分型方面，儿童高血糖首先考虑为１型糖尿病(约占90%)，有以下线索者则提示为２型糖尿病：明确的２型糖尿病家族史、肥胖、起病缓慢、症状不明显、发病年龄较大、无需使用胰岛素治疗，或存在和胰岛素抵抗相关的表现，如黑棘皮病、高血压、血脂异常、多囊卵巢综合征等。有时需要抗体和基因检测来区别1型糖尿病和2型糖尿病。
• 在并发症或合并症筛查方面，也和成年人一样，都是在诊断的时候即需要注意是否存在高血压、微量蛋白尿、眼底改变、多囊卵巢综合征等。
• 在药物治疗方面，二甲双胍是首选的药物。为避免胃肠道反应，二甲双胍在3-4周内逐渐加量，如3-4月仍不能达标，可加用基础胰岛素。这和成人稍有不同，成人有很多口服降糖药物可选，但目前我国没有批准其他口服降糖药用于儿童，故只能选用基础胰岛素，如果基础胰岛素使用后仍不能达标，再加用餐前胰岛素。强化血糖控制有助于预防长期并发症，但增加低血糖的风险。多数在诊断时需要胰岛素的2型糖尿病儿童，也可以成功的过渡到二甲双胍单一疗法。对于血糖控制目标，总体糖化血红蛋白目标为<7%，可根据个体需求调整，比如对于不容易发生低血糖的个体，也可以<6.5%。

本章共4个要点，前2个是关于并发症的筛查，后2个是关于药物治疗。

  指南没有提到的是： 

许多患有糖尿病的儿童会出现抑郁、焦虑、进食障碍或其他情绪问题。由于青春期、同龄人压力、忙碌或日程安排变化以及与父母或其他照顾者的冲突，在青少年中治疗糖尿病可能很困难。糖尿病患儿夏令营可以帮助儿童学习如何与疾病共存。医生及护士、社会工作者和心理健康专家组成的咨询小组可以帮助孩子应对糖尿病。

下面通过两个病例思考指南要点。

 病例1 

4岁男孩，有口干、多尿2个月。他的出生体重大于97 个百分位。母亲怀孕前有2型糖尿病，并使用胰岛素治疗。患儿出生后发生过多次新生儿低血糖症。配方奶喂养。他不爱运动，喜欢喝含糖饮料，睡眠差。有2型糖尿病家族史（母亲，外祖父母，祖父，两个阿姨）。患儿的兄妹健康。没有1型糖尿病或者其他自身免疫性疾病的家族史。

体格检查：体重 38.6 公斤（> 97th百分位），身高 107.6 厘米（< 50th百分位），体重指数（BMI）z 值为 4.7（BMI 33.3kg/m2；> 97%）。他患有轻度黑棘皮病。眼底镜检查、甲状腺触诊、心脏、肺部和腹部检查均正常。

实验室检查：糖化血红蛋白 (HbA1c) 水平为 7.9%（正常 4%–6%），空腹血糖为 9.1（正常 3.3–6.0）mmol/L，胆固醇升高（总胆固醇 7.0 [正常 < 4.6] mmol /L，甘油三酯 1.7 [正常 < 1.7] mmol/L，低密度脂蛋白 4.7 [正常 < 3.0] mmol/L）和肝功能异常（天冬氨酸氨基转移酶 41 [正常 10-50 U/L]，丙氨酸氨基转移酶 60 [正常 4-30 U/L]）。1 型糖尿病自身抗体（GADA-A、IA-2、IA）为阴性。肝细胞核因子-1α (HNF-1α) 多态性检测：携带G319S HNF-1α 风险等位基因。

诊疗经过：诊断后，给予生活方式指导，建议减少含糖饮料。诊断后3周家庭自我血糖监测发现血糖均高，故开始基础胰岛素治疗。1月后患者自行停止注射。1年后复查糖化血红蛋白升高至9.7%，遂改为每天两次预混 30/70 胰岛素。1月后复查糖化血红蛋白将至 8.7%，并持续生活方式调整。

思考1：

儿童糖尿病的鉴别诊断流程？

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答：发现血糖升高，如自身抗体阳性(GADA,IA-2A等)，考虑1型糖尿病。如自身抗体阴性，又分为胰岛素敏感（正常腰围）和胰岛素抵抗（腰围增大）。胰岛素抵抗多为2型糖尿病。胰岛素敏感者需要进一步行基因等检查，鉴别青少年的成人起病型糖尿病（MODY）、其他单基因糖尿病和继发性糖尿病。

思考2：

该患儿2型糖尿病的危险因素有哪些？

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答：肥胖、黑棘皮病、糖尿病家族史和子宫内高血糖暴露。

 病例2 

西班牙裔男孩，4岁时发现黑棘皮病、肥胖和糖化血红蛋白升高（7.6%）。母亲否认患儿有多尿、烦渴或夜尿增多，但报告了睡眠呼吸暂停的症状。有T2DM 家族史，包括他的父亲、姐姐(12岁)和哥哥（16岁）。还有肥胖家族史。他重达 42 公斤(>97%)，BMI 为 35.03 kg/m2 (>97%)，血压为 117/60mmHg (>95%)。体检:有严重的黑棘皮病，没有畸形特征。肝酶轻微升高，肝脏超声报告提示非酒精性脂肪肝（NAFLD）。

诊疗经过：儿科医生建议饮食和生活方式干预，HbA1c 从 7.6% 下降到6.3%。患者随后失访，在5岁时，再次看医生，此时有多尿和烦渴的症状，查HbA1c 为9.7%，肝酶升高3倍，甲状腺功能正常。GAD65、ZincT8、胰岛抗体阴性。HNF1A、HNF1B、HNF4A和GCK基因未发现突变。开始基础胰岛素治疗（甘精胰岛素0.1 mg/kg/天），随访至7岁，甘精胰岛素用量为0.15 mg/kg/天，糖化血红蛋白在7%以下。

思考1：

2型糖尿病患儿生活方式管理要点？

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答：饮食：控制热量摄入。6~12岁儿童为900~1,200 kcal/d，13~18岁限制热量但不少于1,200 kcal/d。脂肪的摄入为25%~35%为宜。运动：每天坚持锻炼至少 30 min，最好达到 60 min的中等强度运动。血糖监测：主要监测空腹血糖和餐后血糖。每年至少测2次HbA_1c，如果使用胰岛素治疗或血糖控制未达标，则每3个月测定1次。目前，间歇扫描的连续血糖检测仪还没有被批准用于儿童和青少年。

思考2：

2型糖尿病患儿高血压的治疗？

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答：高血压：每次访视时进行血压监测，当发现血压升高超过同年龄、性别和升高人群的90百分位数，在不同的三天复测，明确高血压诊断。如果生活方式干预3-6月后没有达到目标血压，应该考虑药物治疗。血管紧张素转换酶抑制剂或者血管紧张素受体阻滞剂作为早期治疗（但没有避孕的育龄女性应避免使用）。治疗的目标是使血压控制在同年龄、性别和身高人群血压的第90百分位数以下，或13岁及其以上年龄的患者血压应控制在120/80 mmHg以下。

参考文献：

1. 中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组.《儿童青少年2型糖尿病诊治中国专家共识》.中华儿科杂志, 2017,55(06) : 404-410. 

2. Diabetes in America, 3rd Edition. Chapter 15 DIABETES IN YOUTH.P15-4

3. 病例1：Lindsay Sawatsky, Julie Halipchuk, Brandy Wicklow. Type 2 diabetes in a four-year-old child. CMAJ. 2017 Jul 4;189(26):E888-E890.

4. 病例2：Jessica Hutchins , Rose Ann Barajas , Daniel Hale , Elia Escaname , Jane Lynch. Type 2 diabetes in a 5-year-old and single center experience of type 2 diabetes in youth under 10. Pediatr Diabetes. 2017 Nov;18(7):674-677.doi: 10.1111/pedi.12463.

文/中山大学附属第一医院副主任医师 苏磊

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